转移性胰腺癌以往文献报道较少［1］，但临床上发现有逐渐上升趋势。笔者分析了22例转移性胰腺癌的临床资料，旨在提高对转移性胰腺癌的认识，并对其与原发癌和其他胰腺疾病的鉴别诊断问题做进一步探讨。
1 资料与方法
1．1 临床资料
1.1.1 一般资料 收集我院2002年10月～2004年12月间经CT及手术病理证实转移性胰腺癌22例，其中男14例，女8例，年龄36～78岁，平均57岁。
1.1.2 病例选择 遵循以下原则：（1）原发灶明确（手术病理证实）；（2）不包括临近脏器原发癌直接侵犯；（3）不包括胰周肿大淋巴结累及胰腺。
1.1.3 临床表现 22例中有上腹痛15例，黄疸10例，腹泻及消化不良2例，扪及肿块8例，另有1例无明显自觉症状。
1．2 方法
1.2.1 诊断方法 22例中21例经CT诊断为胰腺转移癌（原发灶明确），其中5例经CT诊断无病理证实，仅有1例因当时原发灶不明，误认为胰腺原发癌，后经胸部CT扫描发现右下肺后基底段一病灶，经CT引导下病灶穿刺活检病理报告低分化腺癌，后补充诊断为胰腺转移癌。
1.2.2 扫描方法 采用日本岛津4800-TCZ型全身扫描仪，层厚层距均为5～10mm。扫描前30min口服1.0%泛影葡胺500ml，上床前再服200ml，平扫加增强。
2 结果
22例转移性胰腺癌，原发灶来源于胃癌12例，肺癌5例，肝癌2例，食管癌、结肠癌和肾癌各1例。其CT表现形式大致三种类型：（1）单发类圆形或不规则肿物；最多共15例，其中11例位于胰头（包括钩突部2例），颈体部各1例，胰尾部2例。肿物大小在2～7cm之间，肿物密度以等低密度为主，不均匀，CT值差异大。仅有2例合并胆道系统扩张，与临床黄疸症状相符，1例合并胰腺导管扩张，其余8例位于胰头部的肿物均未见胆道系统扩张。15例中伴有胰外转移9例，其中肝转移3例，腹膜后淋巴结转移4例，2例腹膜腔转移，肿物直接侵及下腔静脉及肠系膜血管5例。十二指肠受侵者2例，另有1例广泛累及肝左叶及胃后壁。（2）多发肿物：3例，其中原发于胃癌2例，肺癌1例。表现为胰腺实质内多发不规则肿物及结节，低密度灶1例，等密度灶2例。3例均有腹膜后腹主动脉周围广泛淋巴结转移，其中1例伴肝转移。（3）胰腺弥漫性肿大：4例，原发灶分别来源于胃癌3例，直肠癌1例，共同表现为胰腺弥漫不规则肿大，没有明确肿块边界，常有周边条索灶与临近组织粘连，类同部分胰腺炎表现，但无胰腺炎临床体征。
3 讨论
文献报道，肺、乳腺、卵巢、前列腺、肝、肾和胃肠道的癌肿均可转移到胰腺。尸解报告胰腺转移癌的发生率为3%～11.6%［2,3］，可见胰腺是转移癌的好发部位，而且原发癌有一定的倾向性。本组资料显示，22例中有12例来自胃癌，可见胃癌发生胰腺转移的几率相当高，可能是由于胃胰毗邻，胃癌术后，相应的自然屏障结构破坏造成的。我们还注意到，本组资料中有5例来源于肺癌，仅次于胃癌位居第二，说明肺癌腹腔转移除肾上腺外，胰腺也应作为重点观察部位。因此，有人主张肺癌病人胸部CT扫描的范围应扩大包括上腹部。
胰腺转移癌的CT表现多种多样，大致分为三种情况［4］，即单发不规则肿物，多发肿物和胰腺弥漫性肿大。其中以单发肿块最多见，而单发肿块多位于胰头部。转移灶的大小依检查时间早晚不同各异。其形态呈不规则状，部分可见分叶，密度上表现为低密度及等密度，但以低密度为主。形态与密度改变没有明显特异性，但从局部表现很难与原发肿瘤区别，必须密切结合临床及其他一些间接征象加以辨别。原发灶明确是诊断的前提。如本组资料中有1例开始原发灶不明，而腹部CT表现为胰头部不规则肿物伴胰导管及胆总管扩张，酷似胰头癌，曾误诊为胰头部原发癌，后发现右下肺有一肿物，经CT引导下肿物穿刺活检证实为右下肺低分化腺癌才补充诊断为胰腺转移癌。其余21例因原发灶均已明确，所以诊断并不十分困难。
在11例位于胰头的单发肿物中，仅有3例合并胆道及胰导管的扩张，而其余8例却未见此征象，与胰头原发癌的CT表现有明显差异。这可能是由于癌组织起源上的不同所造成的。胰腺癌是起源于胰腺导管上皮细胞，因此很容易造成胰腺导管的梗阻、扩张，胰头癌常直接浸润胆总管下端各壁，而发生梗阻性胆管扩张，引起黄疸。而转移癌是原发癌细胞脱落后通过血行或淋巴道转移至胰腺，其癌细胞并非起源于腺管上皮，所以一般不造成胰腺管扩张，也不浸润胆总管壁，除非肿物较大，外压胆总管，可引起梗阻性扩张。
胰腺多发肿物比较容易引起转移警惕，如果原发灶确定，可以诊断，但是转移性多发肿物与转移性胰腺弥漫性肿大应与急性胰腺炎、全胰癌鉴别。急性坏死型胰腺炎有时因低密度坏死与胰实质紧贴在一起似胰腺多发性弥漫转移，但强化后实质边界不清，胰周有低密度水肿带，临床症状典型可以鉴别。部分全胰癌表现为胰腺多发病灶和灶性弥漫性肿大时，二者鉴别较困难，须紧密结合临床病史。
此外，部分慢性胰腺炎表现为胰腺局限性肿大，特别是位于胰头部的胰腺增大与胰头单发转移癌极为相似，以下几点可以鉴别［5］：（1）胰头增大，外形光滑无分叶；（2）增强图上密度均匀；（3）胆总管正常或扩张，但形态规则；（4）胰周血管或脏器无明显侵犯；（5）胰头部可见到钙化。
总之，转移性胰腺癌表现形态多种多样，缺少特异征象，诊断时须密切结合临床，必要时可在CT引导下细针穿刺活检定性。
【参考文献】
1 刘贤富.胰腺转移性肿瘤的CT表现. 中华放射学杂志，1993，27(6)：399.
2 Strijk SP.Pacreatic metastases of renal cell carcinoma:report of tocases.Gastrointes.Radiol，1989，14:123.
3 Wermecke K，Peters PE，Galanski M.Pancreatic metastases:US evaluation.Radiology，1986，160:399.
4 周诚. 胰腺癌CT诊断难点的探讨.中华放射学杂志，1993，27(12)：846.
5 周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，1995，112-119.
作者单位：266042 山东青岛，青岛市肿瘤医院CT室
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